城镇职工基本医疗保险基本政策

　　(一)缴费标准

　　1、用人单位缴纳基本医疗保险费费率为上年度在职职工工资总额的8%，职工个人缴费费率为上年度职工本人工资收入的2%。大病医疗互助费的缴费标准为每人每年120元。

　　2、城镇灵活就业人员以统筹地区上年度职工社会平均工资为基数，按缴费比例10%的70%缴纳基本医疗保险费。领取失业保险金和下岗基本生活补助费人员按缴费比例10%的60%缴纳。不设个人账户，同时缴纳大病医疗互助费享受城镇职工基本医疗保险待遇。

　　3、城镇职工达到法定退休年龄、最低累计缴费年限为男满30周年、女满25周年(2003年1月1日以前符合国家规定的连续工龄或者实际缴纳养老保险费的年限视同缴费年限)，且实际缴费年限不低于10年的，退休后不再缴纳医疗保险费，按规定享受退休职工基本医疗保险待遇。未达到上述条件的，职工退休时由用人单位和职工按规定一次性补足应缴纳的基本医疗保险费，方可享受退休职工基本医疗保险待遇。

　　(二)个人账户划拨

　　45岁(含45岁)以下的按本人上年度工资总额的2.7%划入个人账户;46岁以上到退休前的按本人工资总额3.2%划入个人账户;退休人员按缴费单位上年度年平均工资的3.4%划入个人账户，但本人退休费高于单位上年度职工平均工资的，按本人上年度退休费的3.4%划入个人账户。

　　(三)医保待遇

　　参保人员在缴费之日起30日后享受基本医疗保险待遇，参保的城镇灵活就业人员与参保人员享受相同的基本医疗保险待遇。结算年度为每年1月1日至12月31日。

　　1、普通门诊及购药：凭医保手册和医保IC卡在定点医疗机构或协议零售药店就医购药，用个人账户金或现金支付。

　　2、门诊特检特治：特殊检查(如彩超、CT等)后72小时内发生住院的，其费用按发生费用的定点医院住院规定报销，不住院的不予报销。

　　3、急诊：参保人员72小时内在定点医院发生急诊，其日期与住院时间相连续的或急诊抢救死亡的费用，可视同住院按政策报销。

　　4、住院：

　　(1)最高支付限额:城镇职工基本医疗保险的最高支付限额为18万元，其中统筹基金的最高支付限额为6万元，6万元以上为大病互助，大病互助最高支付限额为12万元。

　　(2)住院起付标准：三级医院900元、二级医院600元、一级医院200元、实行药品零差价的政府办基层卫生医疗机构100元。在医保结算年度内，在同一或以下级别定点医疗机构再次住院的，不再负担起付标准费用。在二级以上级别定点医疗机构再次住院的，参保人员需补足起付标准的差额部分。

　　(3)起付标准以下和最高支付限额以上的医疗费用，由参保人员个人全额负担。

　　(4)报销比例：参保人员住院在起付标准以上和最高支付限额以下的符合政策范围内的医疗费用，由医保基金和个人共同负担。统筹基金报销比例为：三级医院84%、二级医院87%、一级医院90%、实行药品零差价的政府办基层卫生医疗机构92%。退休人员住院报销比例在上述标准上再提高3%。大病医疗互助基金不分医院级别，统一按92%报销。

　　(5)特殊病种门诊：

　　①可申请特殊门诊的种类：恶性肿瘤、尿毒症、器官移植后抗排异治疗、重症肌无力、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、肝、神经并发症)、高血压三期(合并心、脑、肾、眼、并发症)、糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症)、血友病、肝硬化、脑中风后遗症(发病一年内或完全丧失生活自理能力)、慢性活动性肝炎、免疫性血小板减少性紫癜、心脏瓣膜病(风心病)、类风湿性关节炎(活动期)、肺心病、帕金森综合症、泛发性银屑病、精神分裂症、浸润性肺结核、哮喘。

　　②参保人员持以下的资料：《湖南省城镇职工医疗保险诊疗手册》、身份证、1寸免冠照片、既往相关病史资料、近期相关资料(二级以上医院的原始资料、复印件须经医务科盖章核实)到市人社局医保科申报并填写《怀化市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗申请表》。

　　③市本级评审时间及有效期：每年3月、6月、9月及12月底各评审一次，评审通过者有效期一年，次年重新申请评定。

　　(四)不纳入医疗保险基金支付范围的医疗费用

　　1、因违法犯罪、自杀、自残等发生的医疗费用;

　　2、工伤、职业病、交通事故、医疗事故等应在其他保险或其他赔付责任范围支付的医疗费用;

　　3、出国或赴港、澳、台地区期间在境外就医的费用;

　　4、未经批准在非定点医疗机构、非定点零售药店核市外的医疗机构、药店就医购药的;

　　5、超出规定的病种目录、药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的;

　　6、其他按照有关法律政策规定不予支付的情况。